Voornaam *

Achternaam *

Bedrijfsnaam (optioneel)

Land/regio *Selecteer een land/regio…AfghanistanAland eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelauBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoeroendiBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBruneiBulgarijeBurkina FasoCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKatarKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMaagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk)Maagdeneilanden (VS)MacaoMadagascarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord MacedoniëNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalestijnse GebiedenPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoRéunionRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-Pierre en MiquelonSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaudi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint-BartholomeusSint-HelenaSint-Maarten (Frans deel)SloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanVenezuelaVerenigd Koninkrijk (UK)Verenigde Arabische EmiratenVerenigde Staten (US)Verenigde Staten (VS) Kleine Afgelegen EilandenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgia en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserland

Straat en huisnummer *

Appartement, suite, unit enz. (optioneel)

Postcode *

Plaats *

Staat/provincie (optioneel)

Telefoon (optioneel)

E-mailadres *

Wat is je gezinssituatie op dit moment? *

Heb je op dit moment gezondheidsklachten? *

Ben je onder een behandeling (of geweest) van een psycholoog of hulpverlener? *

Gebruik je medicijnen? (of kort geleden) *

Heb je ervaring met plantmedicijnen (truffels, paddo's ayahuasca) *

Heb je ervaring met proceswerk (trainingen, retraites, meditatie)? *

Gebruik je drug of overmatig alcohol (of in het verleden)? *

Heb je allergieën ivm het eten? *

Wat is jouw intentie voor dit weekend? *

Hoe heb je ons gevonden? *

Wil je onze nieuwsbrief ontvangen (verschijnt 4 keer per jaar)? *