Voornaam *

Achternaam *

Bedrijfsnaam (optioneel)

Land/regio *Selecteer een land/regio…AfghanistanAland eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans-SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahamasBahreinBangladeshBarbadosBelauBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoeroendiBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvetBraziliëBrits Indische OceaanterritoriumBruneiBulgarijeBurkina FasoCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaChristmaseilandCocoseilandenColombiaComorenCongo-BrazzavilleCongo-KinshasaCookeilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalklandeilandenFijiFilippijnenFinlandFrankrijkFrans-GuyanaFrans-PolynesiëFranse Zuidelijke GebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHongarijeHongkongIerlandIJslandIndiaIndonesiëIrakIranIsle of ManIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKatarKazachstanKeniaKirgiziëKiribatiKoeweitKroatiëLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMaagdeneilanden (Verenigd Koninkrijk)Maagdeneilanden (VS)MacaoMadagascarMalawiMaledivenMaleisiëMaliMaltaMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiëMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord MacedoniëNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk IslandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOost-TimorOostenrijkPakistanPalestijnse GebiedenPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoRéunionRoemeniëRuslandRwandaSaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Vincent en de GrenadinesSaint-Pierre en MiquelonSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaudi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint-BartholomeusSint-HelenaSint-Maarten (Frans deel)SloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanVenezuelaVerenigd Koninkrijk (UK)Verenigde Arabische EmiratenVerenigde Staten (US)Verenigde Staten (VS) Kleine Afgelegen EilandenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid-AfrikaZuid-Georgia en de Zuidelijke SandwicheilandenZuid-KoreaZuid-SoedanZwedenZwitserland

Straat en huisnummer *

Appartement, suite, unit enz. (optioneel)

Postcode *

Plaats *

Staat/provincie (optioneel)

Telefoon *

E-mailadres *

Gezondheidsklachten evt trauma’s of misbruik: *

Alcohol, drugs, medicijnengebruik: *

Ervaring met ademwerk: *

Ben je onder behandeling van een therapeut of behandelaar (of geweest): *

Waar loop je vaak tegen aan in je leven: *

Intentie van de sessie: *